文:李丞騏 林口長庚紀念醫院神經外科助理教授級主治醫師惡性多型性膠質母細胞瘤­  神外醫師與病人及家屬的夢靨最近美國參議員馬侃(Senator John Sidney McCain, 1936-2018)死於(惡性)多型性膠質母細胞瘤(Glioblastoma Multiforme, GBM)。連歷經越戰,被俘虜五年半嚴刑拷打骨折致殘的他都不得不屈服而下台一鞠躬,到底GBM為何會成為大家的夢靨?先講預後,即便手術+同步化療電療+標靶治療,平均也只有不到一年半的時間,沒治療的話更是只有三個月,而且十幾年來沒有什麼太大進步。主要是因為初期症狀不明顯,發現時往往已經有一定大小,再加上是腦部原發性的惡性腫瘤所以與正常腦組織的邊界不清,手術時又為了要保全重要神經構造,不得不妥協而無法完全切除,所以極易復發造成治療上的困難重重。發生率、好發年齡層以及致病因根據統計GBM的發生率約每100000人中只有2~4位,死亡率也不在十大癌症死因之內,這只是因為發生率較其他惡性腫瘤低,不過一旦發病超過七成會在一年半內死亡而且治療上實在太難纏棘手所以如此惡名昭彰。大多好發於45~65歲男性身上,也就是家庭主要支柱或是準備退休享清福的族群。臨床上看了很多這樣的例子,不過也有年紀輕輕就發病的案例,常令人覺得力有未逮的遺憾。而主要發病原因目前仍不明,不過相信是與基因突變及環境有關。症狀診斷臨床症狀從非特異性的頭痛、頭暈、記憶衰退到特異性的語言障礙、認知缺損、感覺異常、肢體無力、癲癇發作到嚴重的意識昏迷都有,這也就是GBM難以早期發現的原因。甚至有被當成產後憂鬱症治療的個案,後來因病情惡化至嗜睡昏迷被送到急診才發現是GBM。民眾若有類似情況,可至各大醫學中心神經外科門診諮詢,但由於初期症狀實在不明顯,很難在第一次看診就直接安排腦部掃瞄檢查。若還是擔心,可與醫師討論是否安排自費檢查。影像診斷核磁共振MRI(必須加打顯影劑)無異是最精準的診斷工具,不論是術前評估或是術後追蹤,MRI都是首選。另外,MRI某些特殊技術可以將運動神經束顯影出來,當作術中導航之用,精準定位腫瘤與運動神經束的關係,避免傷及無辜導致術後肢體癱瘓。治療外科手術切除絕對是最重要的第一步,將腫瘤盡量完全切除是決定預後很重要的一環,不過如前所述,如何分清楚腫瘤與正常細胞,術中除了憑經驗之外,還可輔助導航系統與螢光藥物5-ALA盡量將可切除的腫瘤邊界定位清楚。但畢竟是人腦,很難像身體其他部位的腫瘤一樣可以藉由犧牲周邊正常組織做到更完全的切除。所以就算術中認為已經全部切除,術後仍必須同時給予口服化療藥物帝盟多(Temodal)及放射治療,期望將術中無法切乾淨或肉眼看不到的癌細胞一網打盡。另外還有一種BCNU化療藥物是做成藥片(Gliadel wafer),可貼在手術切除後的空腔,利用藥物緩釋的作用來殺死殘存的腫瘤細胞,但目前尚無健保給付且藥費昂貴。而標靶藥物也已應用在GBM的治療,藉由其抑制血管新生的機轉來改善腫瘤周邊水腫。不過由於GBM的變異性實在太大,導致於只有約1/3的病人對化療以及標靶治療有效。近年來興起之免疫療法與基因療法勢必是未來治療GBM的趨勢,雖然現在是屬於後線療法,也就是說必須要先接受手術+同步化療電療之標準療法無效後才能考慮。但是標準療法這10多年來對於GBM還是沒輒,就如同廣泛投予抗生素雖然可以殺死部分細菌,但是卻造成更多抗藥性菌種,再加上GBM的腫瘤抗原本身變異性很大,所以無法以所謂的標準療法治療所有病人,讓往後的治療一定會偏向個人化的免疫或基因療法,目前也已經有這方面的臨床試驗在進行,期望能帶來一絲曙光。結語不管是GBM還是其他惡性腫瘤,對於病人及家庭來說都是難以接受的痛苦與折磨。遇到了也請務必調適心情和醫師配合,有信心面對每一次的治療,在艱難壓力中更加茁壯,一起治療病人改善預後,且讓我們共同努力戰勝GBM!原文連結■  全文轉載自問8


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